Pour qui observe depuis quelques années, ou quelques dizaines d'années, le comportement des gouvernements aux prises avec ce problème lancinant de l'assurance-maladie et des dépenses de santé, l'image qui s'impose est celle des mouches dans un bocal, qui se heurtent sans cesse aux parois en croyant trouver une issue.

Il est rare de voir un sujet aussi complexe mobiliser aussi peu d'intelligence. De toutes les politiques publiques, c'est une des plus difficiles à concevoir et l'une de celles où le pouvoir politique est le plus mal conseillé. Peu de recherche universitaire, peu d'économistes de la santé, une administration traditionnellement parmi les plus faibles de l'Etat.

Ceci explique sans doute que loin d'apporter des remèdes adaptés, la politique suivie soit allée, depuis fort longtemps, plutôt dans la mauvaise direction.

Notre système de soins et d'assurance-maladie souffre d'un excès d'éclatement, et d'un excès d'uniformité. Cette appréciation qui a l'allure d'un paradoxe mérite explication. Excès d'éclatement : dans notre système de soins, chacun sait qu'il y a d'un côté l'hôpital, de l'autre la médecine dite de ville. Cette séparation est reconnue depuis longtemps comme dommageable. Elle a pour corollaire l'isolement néfaste des praticiens libéraux, l'inorganisation foncière de l'offre de soins de ville, la faiblesse de la médecine préventive, la surcharge des urgences hospitalières du fait de patients relevant d'une médecine de proximité, etc ….

Tout ceci est connu, admis, mais n'a globalement pas bougé d'un iota depuis trente ans.

Autre éclatement, beaucoup moins reconnu, mais infiniment dommageable, celui de l'assurance-maladie dans son ensemble, en régime de base et en assurance complémentaire. Loin de s'atténuer, celui-ci s'accentue avec le temps. Pour l'assurance-maladie publique, les assurances complémentaires constituent une échappatoire commode, une poire pour la soif : à elles la prise en charge des dépenses moins bien remboursées, voire non remboursées. Mais le système s'installe dans la division des responsabilités. L'assureur complémentaire est un payeur aveugle, par construction un suiveur. Ce n'est pas lui, ou plutôt eux car ils sont nombreux, qui pallieront les insuffisances gestionnaires de l'assurance-maladie.

Les politiques conduites depuis 15 ans n'ont pas réduit ces fractures qui sont la marque contestable du système français. En revanche, l'esprit d'uniformité s'est appliqué ailleurs : en réduisant l'autonomie des régimes et en nous rapprochant d'un régime de base unique, je pense qu'on s'est également trompé de direction ; de l'uniformisation naît l'absence d'initiative, surtout quand le modèle imposé, celui de la CNAM, est le plus bureaucratique qui soit.

Bref, ce domaine si crucial pour chacun de nos concitoyens, si lourd dans les dépenses publiques, si considérable en termes de solidarité, si important sur le plan économique (10 % de la richesse nationale !), souffre d'un manque criant de repères, de principes, de vision d'ensemble pouvant servir de socle à une politique plus efficace que celles jusqu'à présent conduites.

Première exigence : définir le rôle de chaque acteur.

Celui de l'Etat d'abord. Le rôle de l'Etat n'est pas de gérer lui-même l'assurance-maladie, comme il le fait de plus en plus directement en exerçant une tutelle absolue sur les organismes de sécurité sociale. Il n'est pas non plus de gérer, pratiquement en direct, chacun des hôpitaux français. Il est de définir les règles, de fixer les cahiers des charges, de veiller à leur respect. Sa mission est surtout d'être le garant de l'égalité de chaque français devant la maladie, de la mise en œuvre de ce principe fondamental selon lequel chacun doit pouvoir bénéficier des meilleurs soins quels que soient ses revenus. Pour ce faire, l'Etat a le devoir d'organiser le financement de l'assurance-maladie, assurant une solidarité entre tous les français.

Celui des assureurs-maladie ensuite. Des assureurs-maladie, non pas de l'assurance-maladie unique. Je suis persuadé que dans ce domaine comme dans tous les autres la pluralité de l'offre est le gage de l'adaptation permanente aux besoins. Les assureurs-maladie sont tenus d'accepter tous les assurés sans aucune discrimination, notamment en raison de l'âge. Ils sont acheteurs de soins, au bénéfice de ceux qu'ils assurent, au lieu d'être, comme aujourd'hui, des payeurs plus ou moins aveugles. Ils agréent les professionnels et établissements, encourageant ceux-ci à une organisation plus rationnelle. Leur financement est assuré par l'Etat, en fonction du nombre et des caractéristiques de risques, notamment lié à l'âge de leurs assurés.

Les offreurs de soins, qu'il s'agisse des professionnels libéraux ou des établissements publics ou privés, sont a priori effrayés par une relation directe avec des assureurs-maladie pleinement responsabilisés ; ils découvriront qu'il est somme tout préférable de négocier avec plusieurs interlocuteurs intéressés par les performances tant médicales qu'économiques que de subir la règle bureaucratique des honoraires arbitrairement plafonnés et des budgets aussi arbitrairement encadrés.

Quant aux assurés que nous sommes tous, outre l'intérêt collectif d'un système enfin géré, ils verront l'inestimable avantage de savoir le médecin ou l'hôpital auxquels ils font appel agréé pour sa compétence et son sérieux, privilège aujourd'hui réservé à une minorité bien informée.

Ce ne sont là, bien entendu, que des principes très généraux d'organisation ; leur mise en œuvre pratique, et surtout la transition de notre système vers celui que j'esquisse, appellent de nombreux développements. Mais j'ai une conviction profonde : dans le monde complexe qui est le nôtre, où la technologie impose une diversification et une évolution permanente des services offerts, il n'y a pas de système administré qui obtienne des résultats satisfaisants. Dans un domaine où le libre marché est exclu pour d'évidentes raisons, il convient de mettre sur pied un système stimulant la recherche permanente de performance de chacun des acteurs, au service en définitive de chacun d'entre nous.